·中国全科医疗/社区卫生服务事情研究·我国下层医疗卫生机构医护人员的医防整合行为及影响因素研究于梦根，赵璇，李惠文，于亚航，袁蓓蓓*，孟庆跃基金项目：中国工程院重大咨询研究项目（2018-ZD-09）——整合医学战略研究（2035）100191北京市，北京大学中国卫生生长研究中心*通信作者：袁蓓蓓，副研究员，硕士生导师；E-mail：beibeiyuan@bjmu.edu.cn数字出书日期：2020-09-25【摘要】 配景 构建医防整合型卫生服务体系，下层卫生服务不行或缺，医护人员在服务历程中的行为直接影响患者接受服务的质量和康健状况，展现整合服务行为的影响因素瞄准确、科学制定医防整合服务政策有重要意义。目的 分析下层医护人员的医防整合行为及其影响因素，为增强下层医防整合服务提供政策建议。方法 于2019年4—10月，接纳全国性多阶段抽样，使用自设问卷对下层医护人员举行观察，主要包罗基本信息、医防整合认识和服务行为指标等，使用两水平线性回归和多元线性回归模型分析服务行为的影响因素。
效果 共计发放问卷810份，下层医护人员自报预防服务时间占比有效问卷数量是624份，有效率为77.4%；牢固患者服务比例有效问卷数量是609份，有效率为75.2%。下层医护人员自报预防服务时间占比和牢固患者服务比例的均值划分为（37.7±23.033）%和（27.3±24.312）%。
预防服务时间占比资料层级结构显着，两水平线性回归模型效果显示日常服务历程中的预防服务时间占比影响因素包罗是否到场家庭医生团队、互助互动和专业界线认识（P<0.05）；多元线性回归模型获得的牢固患者服务比例影响因素包罗人员类型、是否到场家庭医生团队、互助互动和本机构事情年限（P<0.05）。结论 推进家庭医生团队建设和签约服务；明确服务分工，增强科室和多学科互助；转变医防人为支解的固化思维等有利于医务人员为患者提供一连协调的医防整合服务。
【关键词】 下层医疗卫生机构；医防整合；医务人员；服务行为；影响因素分析；两水平线性回归模型【中图分类号】 R 197 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.037于梦根，赵璇，李惠文，等．我国下层医疗卫生机构医护人员的医防整合行为及影响因素研究［J］．中国全科医学，2021，24（1）：46-51．［www.chinagp.net］YU M G，ZHAO X，LI H W，et al．Primary care doctors and nurses' behaviors in the delivery of integrated medical and preventive services and its influencing factors［J］．Chinese General Practice，2021，24（1）：46-51．康健风险转向以慢性病为主的配景下，我国医疗卫生服务体系主要为急性疾病诊治而非疾病防治联合设计，因此恒久存在“重医轻防”的问题，体现为：医生预防服务问诊时间短，服务一连性不足，缺少对患者恒久追踪治理［1］，忽视康健促进与疾病预防在改善人群康健和降低疾病肩负中的作用［2］。2019-06-24，国务院印发《关于实施康健中国行动的意见》指出，预防是最经济、最有效的康健计谋，强化医疗卫生机构和医务人员开展康健促进与教育的激励约束。2020-06-01正式实施的《基本医疗卫生与康健促进法》第六章第六十七条划定医疗卫生人员在提供医疗卫生服务时，应当对患者开展康健教育。
卫生服务提供者为更好地应对慢性病肆虐和改善患者康健，需要提供整合一连、综合协调的卫生服务，通常与康健危险因素评估、预防服务咨询、康健治理相联系［3］，这要求其必须做出理念上和行动上一致的卫生服务模式转变。本研究假设独立的下层医务人员在其事情中应兼顾医疗和预防服务，其对医防整合服务的认识，是医防整合服务行为的关键决议因素；以下层医护人员为观察工具，探索个体医防整合认识和其他因素对服务行为的影响，为引导和改变下层医护人员在医防整合上的理念、增强下层医防整合服务提供政策建议。
1 工具与方法1.1 研究工具 本研究观察时间、抽样历程、研究工具和问卷观察方法同《我国下层医疗卫生机构医护人员对医防整合的认识评价》（《认识评价》）［4］。由于新增指标进入分析，问卷填写数据存在缺失情况，因此本研究中的样本例数少于《认识评价》。1.2 研究方法1.2.1 问卷观察 在《认识评价》问卷条目基础上，联合文献［5-13］和专家论证，课题组举行适合研究目的和丈量方法的问卷指标改编，增加“医生和护士在日常服务历程中，康健教育与康健促进、慢性病生活方式与行为指导等内容占与患者全部交流时间的比例”（“预防服务时间占比”）和“牢固找同一医护人员寻求医疗卫生服务的患者比例”（“牢固患者服务比例”）作为医防整合服务行为，取值规模0~100。
共计发放问卷810份，与新增指标相对应的有效问卷数量划分是624份和609份，有效率为77.4%和75.2%。1.2.2 统计学方法 医疗卫生人员日常服务历程中的服务行为除了与自身基本特征有关，还与所在机构治理制度、激励政策等有关［14］。因此医护人员服务行为的漫衍在个体间不具备独立性，存在机构内的聚集性。
本研究接纳两水平线性回归模型，可以准确判断机构水平和个体水平造成服务行为变异的孝敬水平，使得效果更真实有效。使用EpiData3.1建库，数据双录入实时磨练。应用Stata 14.0统计软件，举行形貌性分析，将控制变量和主要研究变量纳入两水平线性回归模型和多元线性回归模型举行分析。
凭据研究目的，重点关注到场家庭医生团队和个体医防整合认识变量的影响。在两水平线性回归模型应用中，首先对机构水平的残差的方差用W磨练举行假设磨练，W=［（β-0）/σβ］2，其中W听从χ2漫衍，若P<0.05，提示在机构水平上具有聚集性。
其次，以机构作为分组变量，若凌驾组内相关系数（ICC）取值为10%的尺度［15］，提示资料的结构条理显着，有须要使用两水平模型，低于10%，提示资料的结构条理不是十明白显，适合应用多元线性回归模型。再者，通过盘算零模型和含协变量模型的-2*loglikelihood之差，即似然比磨练统计量D（近似听从ν=X2-X1的χ2漫衍，X1、X2划分是零模型和含协变量模型的自变量个数），判断模型是否有意义。2 效果2.1 观察工具基本情况 观察工具性别、学历、执业资格、体例和专业技术职称等基本情况同《认识评价》。
78.2%（535/684）的医护人员到场家庭医生团队；在日常服务历程中，38.7%（265/684）、50.0%（342/684）和49.9%（341/684）的医护人员感知到的情况支持、互助互动和专业界线水平高于平均值，在3个认识因素变量上，样天职布相对匀称（见表1）。2.2 医护人员医防整合服务行为的两水平零模型磨练 医护人员自报预防服务时间占比均值为（37.7±23.033）%，牢固患者服务比例均值为（27.3±24.312）%。凭据表2效果，W1=（62.660/21.057）2=8.85，W2=（30.892/15.676）2=3.88，查χ2界值表得P1<0.01和P2<0.05，提示在机构水平上具有聚集性。
ICC1=62.660/（62.660+470.027）=11.76%，说明医护人员预防服务时间占比的变异归属于机构水平的部门占比为11.76%。ICC2=30.892/（30.892+560.624）=5.22%，说明医护人员牢固患者服务比例行为的变异归属于机构水平的部门仅占5.22%，提示资料的结构条理不是十明白显，适合应用多元线性回归模型。2.3 医护人员预防服务时间占比影响因素的两水平线性回归分析 以预防服务时间占比为因变量（赋值：以详细值纳入）；在自变量中，控制变量包罗人员类型、性别、学历、执业资格、体例、专业技术职称、从医年限（赋值：医生=0，护士=1；性别男=0，女=1；学历大专及以下=0，本科及以上=1；执业资格无=0，有=1；体例外=0，体例内=1；专业技术职称其他=0，副高级及以上=1，中级=2，师级/助理=3；从医年限以详细值纳入）基本社会学特征；主要研究变量是个体服务历程中感知到情况支持、互助互动、专业界线和到场家庭医生团队情况（赋值：否=0，是=1）。
其中情况支持、互助互动和专业界线3个因素的丈量是基于观察问卷中关于医防整合认识的自我开发量表，在文献研究基础上选择潜在影响医务人员整合行为的因素，转化成相应形貌，由医务人员自填问卷回覆同意的水平；然后经因子分析降维处置惩罚，形成机构、科室和小我私家3个条理的认识变量，是二分类变量（赋值：均值以下=0，均值以上=1），反映医护人员日常服务历程中感知到的情况支持水平崎岖、差别人员和科室协作水平几多及医防界线看法的轻重（详见《认识评价》）。在零模型基础上，建设两水平随机截距模型。统计量D为5 661.303-5 627.486=33.817，与自由度为10的χ2漫衍临界值（置信水平设为0.05，χ2（10，0.95）=18.307）相比力是显著的，因此变量引入模型有意义，可以显著改善模型的拟合度。
同时，与零模型相比，在加入多个解释变量后个体水平的残差由470.027淘汰到460.130，使得残差更纯，统计结论越发靠近真实。效果显示，控制其他条件稳定，到场家庭医生团队的医护人员相较于没有到场的，日常服务历程中，预防服务时间占比提高5.244%（P=0.034）；医护人员感知到的情况支持水平崎岖对日常服务历程中的预防服务时间占比影响不显着（P=0.213）；医护人员在日常服务历程中互助互动水平越高、专业界线思维水平越低，其预防服务时间占比越高，划分提高5.527%（P=0.004）和4.026%（P=0.029）（见表3）。
随机截距模型没有加入差别机构对解释变量的影响，解释变量“是否到场家庭医生团队”的回归系数不随机构的变化而变化，即在差别机构间医护人员是否到场家庭医生团队对预防服务时间占比的影响是一致的（见图1）。较之随机截距模型，随机斜率模型在个体水平的残差由460.130进一步缩小至457.060，随机截距模型中显示在α=0.05水平上有统计学差异的自变量没有改变，且在随机效应部门泛起相识释变量“是否到场家庭医生团队”与机构的协方差项20.337。
由于该项为正数，在本研究中详细解释为若一个乡镇卫生院或社区卫生服务中心对医护人员预防服务时间占比影响越显着（截距取值越大），意味着医护人员到场家庭医生团队建设对预防服务时间占比的影响越大，增长越快（回归系数越陡）（见图2）。注：为利便图像出现息争释，横坐标二分类变量近似处置惩罚成一连性变量图1 预防服务时间占比的随机截距模型建设Figure 1 The random intercept model of primary care doctors and nurses'self-reported percentage of preventive service delivery time图2 预防服务时间占比的随机斜率模型建设Figure 2 The random slope model of primary care doctors and nurses' self-reported percentage of preventive service delivery time2.4 医护人员牢固患者服务比例影响因素的多元线性回归分析 以牢固患者服务比例为因变量（赋值：以详细值纳入）；自变量包罗人员类型、性别、学历、专业技术职称、专业课程培训、本机构事情年限（赋值：医生=0，护士=1；性别男=0，女=1；学历研究生=0，本科=1，大专=3，大专以下=4；执业资格无=0，有=1；体例外=0，体例内=1；专业技术职称其他=0，副高及以上=1，中级=2，师级/助理=3；无专业课程培训=0，有专业课程培训=1；本机构事情年限以详细值纳入）基本社会学特征，以及个体服务历程中感知到情况支持、互助互动、专业界线和到场家庭医生团队情况（赋值：否=0，是=1）。
效果显示，日常服务历程，差别性别人员牢固患者服务比例差异不显着（P=0.741）；大专以下学历人员高于研究生（P=0.044），本科和大专则无统计学差异（P>0.05）；专业技术职称对医护人员牢固患者服务比例的影响无统计学意义；到场家庭医生团队的医护人员相较于未到场的提高10.505%（P<0.001）；互助互动水平高的医护人员相较于低的提高4.474%（P=0.029）；本机构事情年限每增加一年，牢固患者服务比例提高0.406%（P=0.009，见表4）。3 讨论3.1 专业互助与正确医防观增加预防服务时间占比 基本卫生服务需要差别种类卫生人员整合协作，应用互补的知识、技术和方法，最大化使用有限资源；下层医疗卫生机构差别领域的专业人员携手互助提供预防与治疗组合式服务，即形成专业整合［16-17］。陆萍等［18］对上海市某社区卫生服务中心全科医生团结其他卫生技术人员组成团队服务模式前后的对照研究发现，被治理工具高血压和糖尿病有效控制率和生化生理指标显着改善。
本研究发现，当医护人员仅相识自身临床医疗和临床照顾护士专业，对预防性公共卫生服务作用认可度较低时，花费在康健教育与康健促进、慢性病生活方式与行为指导等内容上的时间占比会淘汰。无论临床，还是照顾护士、预防等专业，都具有该领域内包罗价值观、理念、习惯和行为等方面独占的文化特征。
建议对卫生技术人员的教育造就以现代医学模式为导向，改变显着区分医疗和预防专业的习惯，树立预防服务看法；同时医务人员需要认识到互助大于单个个体作用，在短期内自身的医防整合能力有限的条件下，要发挥差别专业人员协同效应，从而将预防服务行为融入诊疗历程中。3.2 家庭医生签约制度增强医防整合 研究发现，家庭医生团队建设有助于医护人员将康健教育与康健促进、慢性病生活方式与行为指导等预防服务与临床治疗整合开展，而且当机构内医务人员主动在患者临床诊疗历程中提供预防服务时，家庭医生团队建设更能引发其注重医防整合的马太效应。
相较于医生，护士在日常服务历程中，预防服务时间占比更高，这与当前下层医疗卫生机构中普遍存在护士更多负担基本公共卫生服务事情是一致的。这提示医护之间服务任务分配，医生实施患者临床医疗时，护士完成康健教育、康健治理等预防服务，也许有利于更好发挥整合服务优势。例如北京德胜社区卫生服务中心家庭医生服务模式中，医生主要落实门诊诊疗任务，卖力签约患者的药物治理；护士除执行医嘱举行照顾护士操作外，协助团队医生落实签约患者与眷属的公共卫生与康健治理职责［19］。
建议各地继续以家庭医生团队建设为载体，以患者为中心，以高血压、糖尿病等慢性病治理为突破口，明确团队人员分工，努力协作配合，通过内外激励措施让团队发生化学反映，真正融合服务，围绕患者医疗和预防需求提供医防整合服务。3.3 家庭医生团队建设和人员稳定性影响医防整合 是否到场家庭医生团队是医护个体牢固患者服务比例最主要的影响因素。
家庭医生团队政策下，住民往往与组建的医护团队签约，然后医生坐诊提供诊疗服务，护士提供随访和治理性质的服务。到场家庭医生团队也是医护人员预防服务时间占比提高的促进因素，签约患者与团队成员建设精密联系，更相识患者恒久和综合的康健状况，自然而然可以为患者提供更多的康健教育、随访治理等整合型服务。医疗卫生人员在同一下层医疗卫生机构中从业时间越长，患者经常找其寻求医疗卫生服务的可能性越高，越有时机造就和谐的、恒久联系的医患关系，从而保证服务一连性。有研究讲明，下层医疗卫生机构医务人员出现流动频繁，流失严重现象，而且有“年轻化”和“高职称化”“出走”趋势，不仅倒霉于下层卫生人才队伍建设的稳定性，也违背了基本卫生保健一连性的前提条件［20-22］。
建议连续推进家庭医生团队签约服务，稳定下层医疗卫生机构人才队伍，让患者逐步养立室庭医生康健治理、下层首诊就医的习惯。3.4 创新性和局限性 本研究改编并自主设计医防整合服务行为指标，形貌行为现状，并分析其促进和障碍因素，从而为有针对性地制定医防整合服务政策提供参考依据。
对服务行为的丈量，主要依靠主观性的自评指标，缺乏客观性指标支撑，同时横断面观察偏重于关联性解释，难以判断因果关系。作者孝敬：于梦根、袁蓓蓓、孟庆跃卖力文章的构想与设计、效果的分析与解释、论文的修订；袁蓓蓓、孟庆跃卖力研究的实施与可行性分析、文章的质量控制及审校，并对文章整体卖力，监视治理；于梦根、赵璇、李惠文、于亚航、袁蓓蓓卖力数据收集；于梦根、赵璇、李惠文、于亚航卖力数据整理、统计学处置惩罚；于梦根撰写论文；于梦根、袁蓓蓓卖力英文的修订。
本文无利益冲突。参考文献 略。
本文关键词：我国,下层,乐鱼app,医疗,卫生机构,医护人员,的,医防
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